長崎では脊椎外科医の勉強会が定期的に行なわれているのですが（長崎脊椎研究会）、
先日、そこで、発表をさせていただきました。

HR-pQCTは四肢用のCTなので、脊椎を撮影することはできませんが、摘出骨であれば撮影が可能です。
解像度が高いので、骨梁構造の解析ができます。

図は、私たちが撮影した、カダバーの頚椎、胸椎、腰椎の画像ですが、
私は脊椎の専門家ではないので新鮮なのですが、ほんと不思議な形をしていて魅力的です。

頚椎と比較して、胸椎は前後方向に長く、腰椎はさらに左右方向にも大きい形です。
骨梁構造解析をすると、骨梁1本1本の太さに大差はありませんが、骨梁の密度は全然ちがいます。
腰椎ほど骨梁の密度は少ないようです。

どうしてなんでしょうね。。
いくつか考察はあるのですが、それはおいおい学会で発表していこうと思います。

卒業の季節ですね。

写真はHR-pQCT研究グループ（RiBS ）の2期生です。
実際はあと4人いますが、なかなか全員集合できませんので。。なかなか所狭しになってきました。

今年、卒業してしまうのは、ナースの小松原さんです。
いつも明るく、輝く笑顔で、職場の雰囲気を良くしてくれていました。

4月からは大学病院の看護師として、バリバリ働くことになっています。
彼女の笑顔に、多くの患者さんが元気をもらうと思います。
つらいことがあったら、いつでも医局に立ち寄ってください。

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すみません。アップをサボっていました。

手術適応についてですが、ポイントはJLCAです。
つまり、外側関節が開いた内側型OAの症例に適応があります。

理屈を整理しますが、
下肢アライメントの内反化は、理論上、下記の3つで発生します。
1）脛骨　：近位部の内反＝MPTA↓
2）関節内：外側関節の開大＝JLCA↑
3）大腿骨：外弯など＝LDFA↑

Standard HTOは、脛骨近位部を外反矯正して（MPTA↑）、アライメントを外反化します。
TCVOは、前述のごとく、脛骨近位部の外反（MPTA↑）と、外側関節の整復（JLCA↓）を同時に行っています。

よってTCVOの良い適応は、脛骨近位部の内反に加えて、外側関節の開大（JLCAの増大）している症例、ということになります。

ここで問題点は、TCVOは原則、外側関節を整復した分だけしか、アライメントが矯正されないので（厳密には違いますが）、
術後に必要とするアライメントの矯正角度と、外側関節の整復で得られる矯正角度の関係を見なければなりません。

例えば、下肢の%MAを65％ぐらいにもっていくために必要な、脛骨の外反矯正の角度が12度だったとして、
外側関節の整復で回転する角度が何度くらいあるかを事前に計る必要があります。

それが12度なくても8度ぐらいあれば持っていけます。その辺が、なんとなくの世界で申し訳ないのですが。。
とにかく、その2つの角度に、大きな乖離がないことが大事です。

ということは、やや拡大した適応では、外側関節の開大が軽度でも、必要な矯正角が少ない場合は、TCVOで対応可能です。
TCVOイコール進行した膝OAの手術、という一般的なイメージに反しますが、実はそちらの方が成績も良い印象もあります。

また、術中に悩むのが、アライメントをどこまで持っていくか、ということですが、
TCVOは下肢アライメント矯正手術であり、アライメントの最適化はファーストプライオリティーです。
私は65％ぐらいがベストだと思っています。プラスマイナス10％の変化が起きても、55〜75％なら許容できますしね。

術前計画で予測した骨切り部の開大幅と、実際に必要だった開大幅との差や、
術中アライメントと、術後の実際のアライメントの差には、今でも悩まされており、今後の課題だと思っています。

やっと別刷が届きましたが、予想通り2ヶ月ぐらいかかって、しかもプリントのクオリティーが低く、カバーとかもなく、200ユーロの価値なしです。
オープンアクセス代は、2376ユーロ（29万円）でしたが、その価値ありだと思っています。ここ からダウンロードできます。

長くなりましたが、これで終了。

表2はX線評価です。

TCVOにより、
1）%MAとFTAは、術前の内反膝（%MA 1％）から、術後に軽度外反膝（60％）に改善されています。
2）LDFAは大腿骨の角度ですが、大腿骨の骨切り術ではないので、当然それは変化していません。
3）MPTAは脛骨の角度ですが、術前の脛骨の内反（83度）が、術後に軽度外反（91度）に改善されています。
4）JLCA（図）は関節内の角度ですが、術前の関節内での内反（6度）が、術後に改善（1度）されています。
5）内反および外反ストレス（100N）をかけたレントゲンで、JLCAの変化角をみて、内外反動揺性を評価しましたが（図）、術前は8度の動きがありましたが、術後は4度に改善しています。

TCVOの特徴と言えるのが、（4）JLCAの大きな改善と、（5）内外反ストレスでのJLCA変化角の改善です。
これは、TCVOが関節内に骨切りを加えて、関節面の形態を変化させていることが理由です。

次回で終わります。手術適応について考えます。

論文の要点をまとめておきます。

図1はTCVOのシェーマです。
Ａが術前で、左膝は高度に内反変形し、内側の関節裂隙は狭小化し、外側の関節裂隙は開大しています。
そこにL時型の骨切りをし、外反矯正します。
Bが術後で、骨切り部には骨移植をし、骨片はロッキングプレートで固定しています。荷重線は外側関節に移動し、亜脱臼していた外側関節が適合しています。
Cが抜釘後です。”外側関節で荷重している感”が出ています。

TCVOの利点は、外側関節の整復、結果として得られる、両側関節での荷重、および、関節安定性の改善です。
他の利点としては、骨切りが外側関節に及んでいないため、術後の荷重への強度があり、また、スクリューは必ずしも外側関節まで挿入する必要もありません。

図2は、TCVO開発の背景として示した、1980年代のドーム型HTOの症例です。

荷重線は外側に移動させたはずなのに、”外側関節で荷重している感”がありません。
HTOの目的は、荷重の外側関節への再配分ですが、それが得られていない感じがしますね。

このままここで、長々と論文を書いてしまいそうですが、また次回。