TCVOの論文がやっとアクセプトされました、、なんと10年もかかっていました。

TCVO（Tibial condylar valgus osteotomy：脛骨顆外反骨切り術）は、変形性膝関節症の手術である高位脛骨骨切り術の変法であり、膝のアライメント矯正と不安定性の改善を同時に獲得する関節形成術です。

1989年に、私の父である 千葉剛次 が開発し、現在、全国の膝の骨切り術の達人たちが、適応のある患者さんに対して使ってくれているようです。

元長崎大学病院講師の寺本司先生（現 福島県立医科大学教授）が、長年にわたりこの手術の伝道者となっていただいていました。現在、長崎大学病院では、膝グループのチーフである米倉暁彦先生がこの手術を数多く行っており、全国より見学者に来ていただいています。

長崎大学発の貴重なオリジナル技術の1つとして、英語論文を早く書くことを求められていましたが、父は英語論文を書くタイプでは全くありません。自然と、私にその役割が与えられていました。

2007年に、私が長崎大学病院に戻ってきた時、大村市立病院にある父のデータをもらって英語の論文を一人で書き上げました。今思うと、専門医も大学院も終えてなかったので、英語論文の書き方なんて全くわかっておらず、今思うとはずかしくなるような、むちゃくちゃな論文を書きました。

父は術後の臨床スコアを縦断的にまめに収集するタイプではないので、X線評価だけで論文を書くことになりましたが、投稿したところ一蹴でした。私もX線評価だけでは論文としておかしいと思っていたので、どうしたものかと悩んでいました。

その後、2008～2011年にかけて、宮本俊之 先生（現 長崎大学病院 外傷センター 准教授）が、大学病院でTCVOを復活させよう、千葉に全部してもらおう、と提案していただき、宮本先生と米倉先生の骨切り適応の症例を、私が担当させてもらっていました。当時は月に1例程度でしたので、3年間で30例程度だったと思います。

早く出したかったので、2008～2009年に行った症例で、女性で定量的ストレスXpのデータがある、最初の10例をまとめることにしました。

論文の内容としては、1）TCVOの原理とコンセプト、現在のTCVOの手術手技と後療法（父の時代は、ロッキングプレートがなかったので、手技やリハビリが異なります）と、2）臨床成績およびX線学的成績

留学帰国後の2013年に、1年の短期成績を投稿しましたが、1年は短すぎるとのことで、4誌で全滅。。コンセプトだけではダメでした。そんなこんなしていたら、2014年に5年成績が出そろったので、2015年に投稿を開始しましたが、3誌で全滅、

大学院～留学時代に、JBMR、OPI、OC、Boneなどの研究雑誌にアクセプトされてきたプライドもズタズタで、新しい術式をまとめた臨床の論文を通すことが、いかに難しいかを知りました。日本雑誌であるJOSのレビュアーにもリジェクトをくらい、ちょっと途方に暮れていました。

そして2017年1月、骨切り術に理解のあるドイツの膝学会の雑誌「Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery（IF 1.6）」に、ついにアクセプトをもらいました、、、感無量です。

Tibial condylar valgus osteotomy (TCVO) for osteoarthritis of the knee: 5-year clinical and radiological results.
Chiba K, Yonekura A, Miyamoto T, Osaki M, Chiba G.
Arch Orthop Trauma Surg. 2017 Jan 28. doi: 10.1007/s00402-016-2609-3.
もちろん、オープンアクセスにしています。

10年におよぶ私の戦いは終わりました。もうほとんど怨霊。義務を果たし、解放されました。

普段は「いらない」にチェックするoffprint（別刷）ですが、今回はオーダーしています。
父が生きている間に（ってまだ74歳ですが）、それを手わたせるなんて、僕はしあわせ者ですね。

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日本で2台目のHR-pQCTが、広島市に導入されました！

設定やトレーニングの手伝いをしに、3日間ほど広島に行っていました。
訪問に先立って、広島市のお隣の呉市で、骨粗鬆症とHR-pQCTに関する講演をさせていただきました。

主催は「呉・地域包括医療における骨粗鬆症を考える会」で、近年の骨粗鬆症リエゾンの普及を背景に、世話人は、整形外科、乳腺外科、産婦人科、呼吸器科、歯科、口腔外科、看護師、理学療法士、薬剤師と幅広い面々。

会場にも100人近い多職種の方々に集まっていただき、骨粗鬆症の薬物治療、および、HR-pQCTの臨床応用について、お話させていただきました。
講演後の立食会の後に、慰労会という名の打ち上げが20名ぐらいで行われましたが、骨粗鬆症に興味のある色んな職種の人が、和気あいあいと飲んで語り合って、いい会でしたね。

HR-pQCTが導入された病院は、シムラ病院という広島市中区にある民間病院で、外傷や人工関節、脊椎などの臨床整形外科を専門としてきましたが、
今回、骨粗鬆症を専門的に検査できる機関として、HR-pQCTとDXAの導入、新規スタッフの増員を決定しました。

中心人物は、沖本信和先生で、骨粗鬆症やスポーツ障害を専門家であり、シムラ病院で毎週金曜日に専門外来をされており、
今後、HR-pQCTを用いた骨粗鬆症や整形外科疾患の診療や研究を進めていく予定です。

さて、日本で2台目となったわけですが、世界でのHR-pQCTの導入数の動向は、
第一世代（旧型）　北米　12台　欧州　27台　アジア　2台（香港、マレーシア）
第二世代（新型）　北米　12台　欧州　7台　アジア　3台（長崎、広島、北京）
となりました。

日本の科学技術のレベルを考えると、5台ぐらい入ってもいいと思います。
今後、広島と長崎が協力しあい、日本から多くのエビデンスを創出できればと思っています。

トレーニングが終了した昨日の帰り際、広島のHR-pQCTには、すでに愛着がわいてしまい、
僕の中では、長崎のHR-pQCTの「妹」って感覚になりました。名前こそつけませんでしたが。

長崎のHR-pQCTには、時々話しかけるのですが（気持ち悪い？）、
長崎に帰ってきて、今朝「かわいい妹だったぞー」と話しかけてしまいました（気持ち悪い？）。

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いくらでも書けそうな気がしますが、今回で終わります。

Ct.Po（cortical porosity）のRMS％CVが高い原因ですが、いくつかの理由が候補としてありますが、最も有力な理由は、
検出しているCt.Poの数値があまりに小さいため、その検出の程度が少し異なるだけで、大きな変動になってしまうことです。

例えば、ある症例の橈骨のCt.Poは、0.41、0.54、0.49％という計測値になりました。
0.41％というのは、皮質骨の全体積にしめる、多孔性の体積の割合が0.41％であることを意味し、
これは1％以下のごくわずかな多孔性と言えます。

その症例の2回目の撮影では、検出の程度が0.13％だけ増えて、0.54％になってしまいました。
最終的に、0.41、0.54、0.49％という計測値となり、数値としてはわずかな変動ですが、
計算すると％CVは13.7％となってしまいました。

「出現自体が小さい病変の再現性を見る場合、検出の程度がほんの少し変わるだけで、大きな変動になる」
というのが、Ct.PoのRMS％CVが高くなった原因と考えられています。

では、Ct.Poが使えないパラメーターか？と言われると、実は全く違います。

多くのHR-pQCTの研究で、主に有意差が出るパラメーターが、なぜかCt.Poなのです。
Ct.Poが注目されている理由の1つがここにあります。

「Ct.Poは変動を超える変化をしやすい」ということですが、
そこで参考になるのが、LSC（least significant change：最小有意変化）という概念です。

計測値の変化が有意と考えられる最小の値を意味するのですが、
通常、95％信頼区間を得るために、％VCに2.77をかけたものが最小有意変化とされています。

添付は、各パラメーターのLSCの表ですが、例えば、橈骨のCt.PoのLSCは0.24％で、
橈骨のCt.Poの変化が0.24％あれば、これはかなりわずかな数値なのですが、有意な変化と言える
ということを意味しています。

これはレビュアーとのやりとりの中で気付いたことで、いいレビュアーに出会えたなと感謝しています。

結果ですが、添付のごとく、かなり複雑な表になります。
表が小さくて見えないかもしれませんが、詳しくは出来上がった論文を参照して下さい。

まず左側に、各パラメーターが記載されていますが、、、説明するのが大変ですね。
これはまたいつか、ゆっくり説明した方がいいですね。

表の上側は、まず、Radius（橈骨）とTibia（脛骨）で分けていて、
さらにIntra-tester（検者内）と Inter-tester（検者間）に分けています。

そして再現性は「RMS％CV」という数値で評価しています。
これがまた説明が難しいのですが、、、

3回撮影した時の「ばらつき」を知りたいわけですよね、、
ばらつきでよく知られているのはSD（標準偏差）です。

しかしSDは、もともとの数値が大きいと大きくなるので、例えば、
1010、1000、990　だと、SDは　10
1.05、1.00、0.95　だと、SDは　0.05
一見、前者のばらつきが大きく見えますけど、それは間違っていますよね。

SDをMeanで割った数値が、CV（coefficient of variation：変動係数）で、それを％にしたのが％CVです。
前者の％CVは1％で、後者は5％となり、後者の方が変動が大きいことになります。

今回の場合、15人の被験者それぞれに対して、％CVが存在します。
では、この15人の集団全体としての％CVをどう表現しましょうか？
平均値、つまり15人全ての％CVを足して15で割ったもの、としたくなりますが、実際はそうはしません。

ブラウザ上で数式をうまく書けませんが、√Σi=1〜15（％CVi）2乗 / 15　という計算をします。
つまり、15人それぞれの％CVを二乗したものを足して15で割ってその平方根を求めます。
これをRMS（root mean square：二乗平均平方根）といい、RMS％CVと表記されます。

骨密度測定装置の世界では、再現性はICCなどよりも、このRMS％CVで表すことが主流です。
一般的には、この数値が、2〜3％以下であれば、許容できる精度と考えられます。

表に示す通り、HR-pQCTが計測するほとんどパラメーターのRMS％CVは2％以下で、
つまり、何度撮影しても1〜2％程度の変動しかない「安定した精度」をもつことを意味します。

今回の調査では、橈骨と脛骨では大差ありませんでした。検者内と検者間も大差なしです。

表を見ると、Ct.Po（cortical porosity）のRMS％CVだけ高く、気になりますよね。
長くなったので、これについては、また後で、、

予定から遅れること半年、やっと長崎のHR-pQCT研究の、第1弾の論文がアクセプトされました。

「01PRE」というコードで管理されているこの研究は、HR-pQCTの精度（Precision）に関する研究です。

新しい計測機器を日本で初めて使うわけですので、まずその精度を検証するのは、私たちの役割だと思って、この研究を始めました。

まず「計測機器の精度」とは何かですが、「ある計測機器が同じ物を何度計測しても同じ数値がでるか」ということで、
何回計測しても同じ計測値がでれば、それは「完璧な精度の計測機器」ということになります。しかし、そのような計測機器は、実際の医学の世界には存在しません。

研究デザインですが「15人の被験者を、0、1、4週で合計3回撮影し、計測値の再現性を骨構造パラメーターごとに解析する」というものです。（正確には、検者内再現性と検者間再現性の両方を検討したので、検者Aが3回、Bが1回、Cが1回の合計5回の撮影です。）

「15人」は、骨密度測定装置の精度を検討する際に、必要とされる最低人数が14人、という有名な論文があり（1995年にUCSFから出ています：Glüer, C. C. et al. Accurate assessment of precision errors: how to measure the reproducibility of bone densitometry techniques. Osteoporos Int 5, 262–270 (1995).）

それに基づいて、ISCD (International Society for Clinical Densitometry) という骨密度測定装置の国際組織のOfficial Positions でも、「Measure 15 patients 3 times, or 30 patients 2 times, repositioning the patient after each scan」との記載があり、それに従った設定です。

「0、1、4週」にした理由は、同日に3回撮影すると、検者が記憶しているので同じような撮影ができてしまい、
加えて、CTのコンディションも同じなので、有利な結果が導かれてしまうからです。

「15人の被験者を集めて、0、1、4週に来てもらって撮影する」というのは、意外と大変な作業で、
撮影はHR-pQCT導入後の2015年8月から始まって、同年の12月までかかりました。

2016年1月から構造解析、統計解析と進めていきましたが、15人×5回×2部位＝150解析はまぁまぁ地道で（検者Bの岡崎先生、検者Cの黒木先生に感謝です）、
しかも解析終了後に、構造解析のアルゴリズムに小さな欠陥があることを発見し、スイスの本社と交渉し、変更を加え、解析のやり直しも行いました。

HR-pQCTを導入して1年以内、つまり「2016年7月までに、論文を1本通す」が私の目標だったのですが、
日々の臨床業務にも追われ、結局、論文が完成したのが、2016年8月。

8〜10月に大きな雑誌にリジェクトされ、10月に投稿したJournal of Clinical Densitometry （Impact Factor: 2.644）というマニアック雑誌に、12月にマイナーリビジョンをいただき、そして晴れて2017年1月、予定より遅れることちょうど半年で、アクセプトに至りました。

今はとりあえず、ホッとしています。

長くなりましたので、HR-pQCTの精度の結果については次回、、