3）ROM　非椎体骨折抑制効果

非椎体骨折って何？という方もいるかと思います。

椎体骨折（いわゆる脊椎圧迫骨折）は、転倒しなくても自然発症もあるため発生頻度が多く、
椎体は海綿骨が多いため薬物治療の効果が高く、よって骨粗鬆症治療薬の治験では、骨折抑制効果が出やすい部位です。

逆に非椎体骨折、つまりは、四肢の骨折と考えていいのですが、基本的には転倒がないと発症しないため、発生頻度が低いです。
ただ、大腿骨近位部骨折は非椎体骨折に含まれるため、非椎体骨折への効果も、新薬治験では結果がでてほしいところです。

最強の治療薬とされているロモソズマブ（イベニティ）ですが、プラセボ対照試験であるFRAME試験では、
非椎体骨折とのP<0.05の有意差が出なかったため、ざわつきました。

これにはいくつか言い分があり、1つは、現在のプラセボ対照治験は、昔と違って、骨折リスクが高い集団では実施ができません。
骨折するのがわかっているような人にプラセボを投与するのは、倫理的に問題があるとされるからです。

よってFRAME試験は、骨折の既往がない集団を対象としています。
そのような集団では、四肢の骨折はなかなか発生しませんので、差も出にくかった、ということです。

加えて、エントリー促進のために、南米の症例を大量にリクルートしたところ、
かなり骨折リスクの低い集団となった可能性が指摘されています。

さらに、P<0.05の有意差が出なかったと言いましたが、治験の結果は、2年目でP=0.06ではありました。
P=0.050と0.049で急に結論が変わることはおかしく、P=0.06でも一定の効果はあったと解釈できます。

今回も前置きが長くなりましたが、
今回の発表では、FRAME試験の参加者の中で、骨折リスクが高め集団を比較したらどうだったか？という内容です。

当たり前な解析かと思われるかもしれませんが、これには順序がありまして、
近年、AACE（American Association of Clinical Endocrinology）がOsteoanabolic Therapy（ロモソズマブやテリパラチドの治療）の適応に関するクライテリアを提唱したのです。

そのクライテリアでは、骨折がなくとも、BMDがとても低い（T-score＜-3.0）、または、FRAXがとても高い（MOP＞30%）ならば、イベニティ開始も可とされます。

すると、FRAME試験の7180名の中には、上記を満たす参加者が2825名いました。
そして、この集団でロモソズマブとプラセボを比較したところ、非椎体骨折の発生率が、
2年目でP<0.05の差がついたどころか、1年目でもP<0.05の差がついたのです（0.9% vs 1.9%）。

敵討ちに成功したような発表であり、そして、巨匠McClung教授曰く、自分のASBMRでの最後の発表とするとのことでした（たぶん。リスニング力不足）。
これには、前述のEgo教授から何らかジョークのコメントがありましたが、内容はわかりませんでした（リスニング力不足）。

2）ROM vs Dmab

ロモソズマブ（イベニティ）には、4つのPhase3 Trial があります。

ロモソズマブ vs プラセボ（女性）（FRAME）、ROM vs プラセボ（男性）（BRIDGE）、
ロモソズマブ vs アレンドロネート（ARCH）、ロモソズマブ vs テリパラチド（STRUCTURE）。

残された相手は誰でしょうか？　それはデノスマブです。

しかし、ロモソズマブとデノスマブのHead to head の治験は行われていません。
おそらくは、デノスマブは薬効が高いので万が一負けたらマズイのと、そもそもこの2つの製造元が同じ会社（アムジェン）だからかなと思われます。

今回の発表は、FRAME study のロモソズマブ群の1〜2年目と、コントロール群の2〜3年目を比較したデザインです。なかなか巧みです。
説明しますと、

FRAME study（2年間）、および Extension study（1年間）は、
ロモソズマブ群：ロモソズマブ1年間 → デノスマブ1年間 → デノスマブ1年間 （ROM→Dmab→Dmab）
コントロール群：プラセボ　　1年間 → デノスマブ1年間 → デノスマブ1年間 （PBO→Dmab→Dmab）
で構成されています。

ROM→Dmabが標準治療ですが、上記のstudyでは、その比較相手は、PBO→Dmab です。
しかし、Dmab→Dmabとの比較もしたい。
Dmabで始めるのと、Dmabの前にROMを入れたのとでは、どれだけ差が出るのかを知りたい。

そこで、流行りのPropensity score matchingを使って、
ロモソズマブ群の1〜2年目のROM→Dmab（N=2772）と、
コントロール群の2〜3年目のDmab→Dmab（N=2772）を比較しようという試みです。
Extension study 立案の時点で、すでにPropensityで安全に比較するこの構想があったのかもしれません。

前置き長かったですが、結果は、
腰椎BMDの増加率が、16.8% vs 7.4%、大腿骨BMDの増加率が、8.4% vs 3.9%、
椎体骨折の発生率、0.6％ vs 1.3%（P=0.006）と、圧勝な結果でした。こんなにもか、という感じです。

質疑ではプチバトル発生で、学会名物のSeeman先生が、どうして四肢の骨折で有意差がつかない、BMD上昇と骨折抑制の関係を疑問視する、との発言、
対して演者のCosman先生は、BMD上昇と骨折抑制には極めて高い関係がある、と。
加えて、こちらも学会名物のFerrari先生がこの集団で四肢骨折の差を見るには時間がかかる、との援護射撃が。

Onsiteの面白さです。Genant先生がこの場にいないことが偲ばれます。

さて、ASBMRです。北米骨代謝学会。

骨代謝疾患、主に骨粗鬆症の、基礎〜臨床研究をカバーする世界で最も大きな学会です。
とは言っても、新薬の開発が枯渇してきている本分野は、学会の規模も縮小傾向です。

学会が縮小傾向なのは、不思議な話ではあります。

というのは、骨粗鬆症は患者数が極めて多く、高齢者を要介護状態にするタチの悪い疾患であり、
医療経済的にも、介護に奪われる労働力の意味でも、重要性が高く、
しかも現状、最強と言われている薬を駆使しても、多くの患者さんは治癒することはできません。

つまり、マーケットとニーズはあるけど、開発の積極さは失われている方向性なんです。

そんなこんなで、気になった演題を紹介しますと、

1）KER-012

骨粗鬆症の新規治療薬のPhase1の話題です。
Activin receptor IIB ligand trap という、私もコピペしながら何のことやらわからないものです。

健常女性に対する、KER-012の0.75、1.5、 3、5mg/kgおよびプラセボ（N=8、8、8、8、8）の皮下注射の1回投与での、安全性と4週後の骨形成マーカーを見ています。
その結果、懸念されていた赤血球増多は見られず、骨形成マーカーP1NPは最大量の5mg/kgで40%ほど増加しています。
骨吸収マーカーCTXは、抄録では低下の傾向と記載ありましたが、今回はデータを示していませんでした。質疑でもその点が触れられてましたが、よく聞き取れませんでした。

将来、新しい骨形成促進薬が増えるんでしょうか、、楽しみです。生き残りは容易ではないとは思いますが、今年の明るい話題でした。
一方、ロモソズマブ（イベニティ）は2週間でP1NPを150％増加させますので、本薬がどの程度インパクトのある薬剤となるかは不明です。

オースティン（Austin）について、Wikiると、、

テキサス州の州都、都市圏人口ではダラス、ヒューストン、サンアントニオに次ぐ規模

目覚ましい経済成長と人口増加を誇っている。
発展を支えているのがIT産業。デル（本社）、アップル、サムスン電子など（オラクルやテスラは本社をカリフォルニアからオースチンに移すそうです）。
テキサス州は政治的に保守的な州として有名だが、オースティンは例外的にリベラルな気質な人が多い事で知られている。

ホノルル以外では最も南に位置する州都（確かに暑い）。
人種構成は白人65%、30%はヒスパニックまたはラテン系（地図で見ると、最も長いメキシコとの国境を持つ州ですね）。
姉妹都市は大分県大分市。

そして気づいたのが、私の愛するスーパーマーケット、ホールフーズ（Whole Foods Market）の本社があり、どうもオースチンが発祥みたいです。

1978年、25歳のジョン・マッキーが開店した小さな自然食品店「セイファー・ウェイ（SaferWay）」（名称は、当時オースチンにも開業した大規模スーパーマーケット・チェーン「セイフウェイ（Safeway）」をもじったもの）が始まり。2年後、従業員19名の自然食品店「ホールフーズ・マーケット」が初めて開店した。

で、ホールフーズ総本店に行ったところ、なかなかのワインの品揃えで、
私たちが好きだった、思い出のワイン、DUCKHORNを発見！　なつかし〜
ほか、StagsLeap、そして、SILVER OAKも！　手に持つだけでテンションあがる〜

さて、前回の質問、マウンテンデューの値段ですが、3.25ドル、460円でした。高〜い。
と、驚かそうとしましたが、今日、セブンイレブンで見たら、2.49ドルで、360円でした。でも高いね。

至る所で、物価高＋円安に苦しんでいます。正直、値段ばっかり見ています。

さて、勝負の日です。アドバイザリーボード。初体験です。

骨粗鬆症の分野で超絶に有名な教授たちが参加するミーティングに、日本から私だけで参加することになりました。
今年は日本から骨粗鬆症分野の臨床医の参加者が非常に少なく、私を抜擢していただきました。

その前に、ロストバゲージの報告です。結局、翌日の早朝に届きました。
これで朝食は確保されました。カロリーメートと、日本茶です。そして何より、ジャケットとネクタイと革靴があります。

さて、マリオットの会議室で、有名教授10人、企業から3人、私でトータル14人の
4時間の、長〜〜い会議の始まりです。

つらかった〜〜〜、相変わらず、聞き取れないのです。特に医療システムやその周辺の単語や背景がわかりません。
とは言っても、トータルの半分くらいはわかったかな。

皆さんディスカッションが大好きなので、奪い合うようにコメント、時にヒートアップ、頻回に脱線。
これで時間が過ぎていきました。

私はどれだけ活躍できたかと言うと、、2回のコメントでした。がんばった！

皆さん優しい人たちで、ちょいちょい、日本では、とか、日本の論文で、とか、
小さなパスを出してくれましたが、ボールを触れることすらできませんでした。

私の2回のコメントは、完全にフリーキックを蹴らせてくれた状況で、
想定コメントを10種類ぐらい準備してたので、それを材料に発言しました。
ゴールは枠をとらえてないですが、いくつかメッセージは残せました。

日本の優れた診断基準、しかしトリートメントギャップ、治療は主に整形外科医がしていること、
余分な仕事と感じていること、FLSはまだ病院に収益を与えきれてないこと、などです。
もうちょっと準備してたのですが、とにかくパス回しが早く、内容がわかってないので、タイミングを得れませんでした。

しかし、いい経験だったな。。
コスマン先生、フェラーリ先生、マクラング先生、ブラック先生、エベリング先生（ASBMRプレジデント）、などなど
この業界なら知らない人はいない著名人たちです。

最後に問題です。写真のマウンテンデューはいくらでしょう。。